本文摘要：摘要：畢業(yè)實習關系到臨床醫(yī)學相關專業(yè)醫(yī)學生的成長，對于醫(yī)學生將理論知識與實踐操作融會貫通至關重要。鑒于實習醫(yī)生分布于不同地區(qū)各教學醫(yī)院以及畢業(yè)實習是醫(yī)學生得以實現(xiàn)向?qū)I(yè)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步的特殊性，如何客觀、高效地開展能夠反映實習醫(yī)生與教
摘要：畢業(yè)實習關系到臨床醫(yī)學相關專業(yè)醫(yī)學生的成長，對于醫(yī)學生將理論知識與實踐操作融會貫通至關重要。鑒于實習醫(yī)生分布于不同地區(qū)各教學醫(yī)院以及畢業(yè)實習是醫(yī)學生得以實現(xiàn)向?qū)I(yè)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步的特殊性，如何客觀、高效地開展能夠反映實習醫(yī)生與教學醫(yī)院真實情況的中期考核具備一定的難度。文章通過分析實習中期考核存在的必要性，并以南京醫(yī)科大學為例重點剖析實習中期考核存在的問題，最后提出改進措施。
關鍵詞：臨床醫(yī)學;實習;中期考核
0引言五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學生在畢業(yè)前均要參加為期1年的附屬醫(yī)院實踐教學，即畢業(yè)實習。在1年期的畢業(yè)實習工作過程中，院校合作旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)學生實踐與操作技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風，并將理論與技能融會貫通，因此畢業(yè)實習是我國醫(yī)學院校教育中至關重要的一個環(huán)節(jié)[1]。
在1年的畢業(yè)實習期間，實習醫(yī)生會進行各科室輪轉(zhuǎn)，每個科室實習時間為1個月左右。在科室實習期間，教學主任將實習醫(yī)生分配給各帶教醫(yī)生，并參與各組的診療過程中包括但不限于門診、查房、手術、術后護理，同時參與科室組織的入科教育、病歷文件書寫、教學講座、教學查房、病例研究與討論以及院級講座。實習過程不僅培養(yǎng)實習醫(yī)生獨立工作的能力，并要求實習醫(yī)生掌握病情的復雜多變。在實際工作中，合格的臨床醫(yī)生除了掌握扎實的理論基礎，還需具有良好的溝通能力以及醫(yī)德醫(yī)風，單純擁有理論知識而欠缺靈活變通無法勝任臨床工作。
醫(yī)學論文范例： 臨床醫(yī)學檢驗中質(zhì)量控制提高的影響因素及措施
學生從單純的學生角色過渡到實習醫(yī)生，沒有具體的學習科目，而是理論聯(lián)系實踐，因此考核的重點逐漸過渡到實踐能力與基礎知識，而如何客觀評估各教學醫(yī)院的實習醫(yī)生培訓效果與教學質(zhì)量至關重要。根據(jù)臨床醫(yī)生的培訓目標與實習醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)特點，考核多分為入科考試、出科考試、中期考核、畢業(yè)考核，完善的考核體系直接影響著醫(yī)院人才培養(yǎng)的效果與質(zhì)量。因為各教學醫(yī)院的規(guī)模、科室的教學方式存在差異，入科考試以及出科考試等考核也各有不同，所以由學校統(tǒng)一組織、各教學單位配合協(xié)助并參與考核的中期考核能夠客觀地反饋各教學醫(yī)院的培訓質(zhì)量與實習醫(yī)生的水平，更加具有代表性。
1實習中期考核的必要性
隨著近年來我國臨床醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)水平的不斷進步，國內(nèi)高等醫(yī)學院校不斷探索和發(fā)展臨床醫(yī)學相關專業(yè)的培養(yǎng)途徑和方式，鑒于臨床醫(yī)學專業(yè)本身是一門在實際應用中需要將其理論知識與臨床技能融會貫通的專業(yè)，畢業(yè)實習對臨床醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)的重要性也日益增強，這也給即將走出院校的醫(yī)學生補上了最關鍵的一課[2]。近年來，除了講座式教學方法仍然占據(jù)主流，翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學法等新穎的教學方法在各醫(yī)學院校逐漸普及，學生為主體的教學方式也逐漸被廣大院校的師生所接受，因此學校的理論教育效果逐漸增強[3]。
而對于升入五年級的實習醫(yī)生而言，即使有1年的見習經(jīng)驗，但其對各科的操作技能、醫(yī)患溝通、體格檢查仍停留于紙面，所以如何科學真實檢驗實習醫(yī)生的實習效果至關重要。因此，對實習醫(yī)生進行中期考核應運而生，通過理論考核、病歷書寫檢查、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，以下簡稱“OSCE考核”)等考核檢驗實習醫(yī)生的實習效果，發(fā)現(xiàn)實習醫(yī)生各科基本操作中存在的操作誤區(qū)并予以規(guī)范，從而使實習醫(yī)生在接下來的實習中逐漸改善錯誤的操作以及理論的薄弱區(qū)，對培養(yǎng)能夠獨立、高質(zhì)量完成各項操作的臨床醫(yī)生至關重要。
其次，中期考核可以加強學校與各教學醫(yī)院之間的交流，增強學校與醫(yī)院之間的凝聚力。通過中期考核的開展，學校了解各教學醫(yī)院具體的帶教方法與教學效果。教學醫(yī)院參加中期考核，與同地區(qū)其他醫(yī)院之間交流實習醫(yī)生的帶教經(jīng)驗，并通過畢業(yè)實習中期考核評比發(fā)現(xiàn)自身不足，總結(jié)自身存在的問題并積極探索更加完善的教學方式[4]。
最后，中期考核除了可以促進實習醫(yī)生在實習過程中更加認真，在中期考核評比后還可以強化各教學醫(yī)院對實習醫(yī)生的重視程度，加大臨床教學的投入，積極改善臨床教學的條件，并能根據(jù)中期考核評比的反饋結(jié)果進行整改，從而促進各教學醫(yī)院對實習醫(yī)生的同質(zhì)化培養(yǎng)。 2實習中期考核的方式及內(nèi)容以南京醫(yī)科大學為例，實習中期考核多在第五學年過半即每年的12月舉行，由學校統(tǒng)一組織，各教學單位配合協(xié)助并參與考核，以區(qū)域集中考核的形式開展，同一區(qū)域多家教學醫(yī)院的實習醫(yī)生集中到其中某一家醫(yī)院參加實習中期考核[4]�？己朔绞綖椴v書寫檢查、OSCE考核、理論知識測試[4]。
2.1病歷書寫檢查
病歷是醫(yī)務人員在診療過程中形成的所有文字、符號、影像等醫(yī)療資料的總和[5]，根據(jù)實習大綱要求，實習醫(yī)生應熟練掌握病史采集，并書寫住院病歷、病程記錄以及各種申請單等。以南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)(5+3一體化、五年制)為例，在實習階段需完成總計38個住院病歷，不同科室要求書寫的病歷數(shù)量不同。
以中期考核時間為截止日期，學校收取實習醫(yī)生的病歷書寫手冊并嚴格按照病歷書寫的基本規(guī)則與要求進行批改，錯誤大于3處以上者退回重新書寫。在中期考核中對病歷書寫進行考核有助于提高實習醫(yī)生對病歷書寫、病程記錄書寫以及各種申請單填寫的重視程度。在醫(yī)患關系日益緊張的形勢下，一份客觀、真實、準確、規(guī)范的病歷是醫(yī)務人員保護自己 的盾牌;相反，一份不及時、不準確、不規(guī)范的病歷，在醫(yī)患糾紛發(fā)生時則會成為別人的武器。因此，從實習階段就對病歷書寫嚴格要求，增加實習醫(yī)生對病歷書寫的重視程度，可最大限度維護自身的合法權(quán)益不受損害，同時減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[6]。
2.2OSCE考核
考核涵蓋了病史信息采集、體格檢查、輔助檢查、診療思維和各科基本操作，通過對臨床情況進行模擬和設計，統(tǒng)一標準，以嚴謹?shù)膽B(tài)度進行評分，為其提供客觀、有條不紊的考核框架，考察學生的專業(yè)操作、醫(yī)患交流、臨床接診及疾病診斷等臨床綜合素質(zhì)[7]。各教學醫(yī)院從實習醫(yī)生中隨機抽取部分同學參與OSCE考核，這部分同學作為代表與其他教學醫(yī)院間進行考核評比。通過OSCE考核可有效克服帶教老師的主觀差異，檢測參與考核的實習醫(yī)生總體臨床水平，且有助于實習醫(yī)生掌握各科臨床技能。
2.3理論知識測試
按照內(nèi)外婦兒4個不同的學科，分專業(yè)由各學科教研室命題對實習醫(yī)生進行相關醫(yī)學知識的評定和考核，評估其基礎知識的運用和掌握情況，實習醫(yī)生在進行綜合復習時鞏固了自己所學的知識，發(fā)現(xiàn)自身存在的一些問題，并且在日后的實習過程中逐步得到改善。
3實習中期考核存在的問題與不足
現(xiàn)行的實習中期考核在一定程度上提高了實習醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，但是在具體的實施過程中展露出一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面。
3.1實習醫(yī)生對中期考核的重視度和認識度不高
對于正處于本科階段的實習醫(yī)生而言，每年的12月是考研的關鍵時期。本文通過對南京醫(yī)科大學170名2016級五年制及八年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習的學生進行實習工作、臨床技能培訓、實習中期考核問卷調(diào)查，其中“你認為實習對于考研影響大嗎?”結(jié)果顯示，除了68名(40%)學生不用考研，僅21名(12%)學生表示能夠合理安排時間，73名(43%)學生認為實習導致沒有時間看書備考，8名(5%)學生為了考研犧牲了實習時間。
問卷調(diào)查結(jié)果顯示，部分實習醫(yī)生集 中精力備戰(zhàn)考研且無法平衡考研復習與臨床實習的時間，從而導致實習醫(yī)生對中期考核的不重視，甚至忽略以致裸考。而這樣的行為不但會降低考研復習的效率，也失去了查漏補缺的大好機會，對以后的職業(yè)生涯有著嚴重的負面影響。其次，中期考核離畢業(yè)還有半年時間，如果考核成績不及格，通過補考也可以彌補，對于畢業(yè)不會有太大的影響，所以實習醫(yī)生往往對中期考核缺乏足夠的認知與重視。
3.2中期考核方式無法真實考核臨床實習效果
中期考核的具體內(nèi)容包括病歷書寫檢查、技能考核以及理論知識測試。首先，技能考核涵蓋病史采集、體格檢查、診療思維和各科基本操作的考核(包括外科的縫合方式、消毒鋪單、換藥等操作以及內(nèi)科系統(tǒng)的胸腔穿刺、腹腔穿刺等四大穿刺)，能夠科學真實地檢驗學生基礎臨床能力。但是，臨床專業(yè)的醫(yī)學生在第三學年已經(jīng)系統(tǒng)地學習過外科學基礎與診斷學，而這兩門學科就包括上述OSCE考核中的幾大項目，且實習醫(yī)生只要在中期考核前對以上內(nèi)容突擊復習，并加以熟練就可以考出不錯的成績，因此在實習中期開展以上內(nèi)容的中期考核，無法檢驗出實習醫(yī)生的實習認真程度，只能考核出基本功的強弱。
其次，中期考核中對理論進行考核的部分與實習醫(yī)生在學校時學習的基礎科目大同小異，并不能體現(xiàn)出實習醫(yī)生已經(jīng)走上臨床這一特點。實習是醫(yī)學生第一次以醫(yī)生的名義接觸患者，擔任具體的工作崗位，體會真實的工作環(huán)境。在實習的過程中，學生學習的主要內(nèi)容不應該仍是基礎知識與基礎技能，而更應該側(cè)重于醫(yī)患溝通、具體的診療過程以及臨床經(jīng)驗的傾囊相授。而在實際的實習過程中，帶教老師并不會對各種疾病的理論知識以及基礎的操作進行教學，往往是采取提問與分配任務的形式將臨床上常見問題與各項技能言傳身教，因此中期考核的考核內(nèi)容應該充分體現(xiàn)臨床特色。
3.3中期考核標準參差不齊近年來，臨床醫(yī)學專業(yè)的招生規(guī)模逐漸擴大，處于實習階段的畢業(yè)生群體數(shù)量不斷增加，而教學醫(yī)院多分布在多個省市，因此即將步入實習階段的學生均根據(jù)志愿填報與前四年的基礎成績，由各學院綜合考慮并進行分配。鑒于這一現(xiàn)狀，學生往往在不同地區(qū)進行實習與中期考核，不同區(qū)域的教學醫(yī)院對于實習中期考核的評分標準參差不齊，因此中期考核結(jié)果的可比較性有待商榷，考核質(zhì)量也參差不齊，無法從整體水平分析實習醫(yī)生的培訓效果。此外，中期考核成績未能有效拉開層次，而考核成績的優(yōu)劣是評估實習成效與教學醫(yī)院教學效果的重要指標。
4改進措施
4.1加強實習中期考核宣教問卷調(diào)查結(jié)果顯示，168名(99%)學生表示收到近期將進行中期考核的通知，而僅96名(56%)學生對中期考核的形式以及內(nèi)容非常清楚，其余74名(44%)學生對其部分或完全不清楚。因此，應將中期考核的宣傳教育納入各教學醫(yī)院的入院培訓，使實習醫(yī)生明確中期考核的考核內(nèi)容，深知中期考核的重要性;同時，通過輔導員宣教與輔導員輔導使實習醫(yī)生明確中期考核成績高低并不是最終目的，中期考核旨在發(fā)現(xiàn)實習過程中存在的問題，從而使實習醫(yī)生在日后的實習過程中有據(jù)可依，增強實習的積極性與針對性，不斷提高實習醫(yī)生臨床技能。
4.2建立獎懲制度鑒于中期考核的成績對實習與畢業(yè)的影響不大，同時問卷調(diào)查顯示，69名(41%)學生認為中期考核占用了很多時間，對其造成困擾;21名(12%)學生認為中期考核影響不大，就是走個過場�？梢园l(fā)現(xiàn)實習醫(yī)生嚴重缺乏對中期考核的重視，所以通過明確獎懲制度對強化中期考核的重要性至關重要。將中期考核的成績納入實習這一學年獎學金以及各種評優(yōu)的參考范圍，并與畢業(yè)考核掛鉤，從根本上加強實習醫(yī)生對中期考核成績的重視程度，增加實習醫(yī)生對實習的積極性并減少忽視中期考核情況的發(fā)生。
4.3改善中期考核方式
鑒于實習階段實習醫(yī)生學習內(nèi)容的變化，考核內(nèi)容應逐漸轉(zhuǎn)向臨床。首先，理論考核減少對于單一疾病的診斷與治療簡答問答，著重考察案例分析、實習醫(yī)生的臨床邏輯思維能力。其次，關注實習醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，并在考題中體現(xiàn)出來，具體考核形式可以通過醫(yī)患溝通案例考題，或采取標準化病人參與的形式，通過增加醫(yī)患溝通能力的考核，使實習醫(yī)生更加關注醫(yī)患溝通能力的成長。最后，完善技能考核方式，減少關于各科基本操作技能的單項考核，充分利用OSCE考核，在OSCE考核中綜合考察實習醫(yī)生的臨床能力，以期使實習醫(yī)生能夠具備獨立、完善的解決臨床診療的能力。
4.4建立科學客觀的考核體系
首先，統(tǒng)一中期考核的方式與內(nèi)容，采用OSCE考核，科學、客觀地對每一個實習醫(yī)生的實習效果與臨床技能進行考核。其次，各教學醫(yī)院要統(tǒng)一中期考核的評價和考核工作小組，并構(gòu)成一支由學校主要領導、臨床教學專家、行政管理人員以及標準化病人(StandardizedPatient，SP)等全體成員共同參與組成的中期考核教學和檢查小組[4]。最后，以區(qū)域集中考核的形式開展中期考核，將在同一區(qū)域多家教學醫(yī)院的實習醫(yī)生集中到其中某一家醫(yī)院參加實習中期考核，進一步減少考核的差異性[4]。
5結(jié)語
畢業(yè)實習旨在實際工作中將實習醫(yī)生的理論知識與臨床技能與各科操作融會貫通，是從醫(yī)學生的角色向?qū)I(yè)醫(yī)生這個角色進行轉(zhuǎn)變的第一步。畢業(yè)實習的課程和教學質(zhì)量對于培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人才具有深遠而重大的影響，而通過開展實習中期考核可將實習醫(yī)生目前存在的基礎理論知識不足與操作技能的誤區(qū)反饋給相應的實習醫(yī)生、教學醫(yī)院以及學校，從而增強實習的效果。中期考核中存在的問題仍然亟待解決，這需要各教學醫(yī)院、實習科室、實習醫(yī)生們的共同努力，不斷地總結(jié)經(jīng)驗和不足，同時也應該不斷探索理論考核與技能考核的新形式，為以后的實習中期考核提供參考。
參考文獻
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作者：周琳，崔志偉，徐皓
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