臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生實習(xí)中期考核方式利弊分析

　　摘要：畢業(yè)實習(xí)關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的成長，對于醫(yī)學(xué)生將理論知識與實踐操作融會貫通至關(guān)重要。鑒于實習(xí)醫(yī)生分布于不同地區(qū)各教學(xué)醫(yī)院以及畢業(yè)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生得以實現(xiàn)向?qū)�業(yè)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步的特殊性，如何客觀、高效地開展能夠反映實習(xí)醫(yī)生與教學(xué)醫(yī)院真實情況的中期考核具備一定的難度。文章通過分析實習(xí)中期考核存在的必要性，并以南京醫(yī)科大學(xué)為例重點剖析實習(xí)中期考核存在的問題，最后提出改進(jìn)措施。

　　關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué);實習(xí);中期考核

　　0引言五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前均要參加為期1年的附屬醫(yī)院實踐教學(xué)，即畢業(yè)實習(xí)。在1年期的畢業(yè)實習(xí)工作過程中，院校合作旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生實踐與操作技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并將理論與技能融會貫通，因此畢業(yè)實習(xí)是我國醫(yī)學(xué)院校教育中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)[1]。

　　在1年的畢業(yè)實習(xí)期間，實習(xí)醫(yī)生會進(jìn)行各科室輪轉(zhuǎn)，每個科室實習(xí)時間為1個月左右。在科室實習(xí)期間，教學(xué)主任將實習(xí)醫(yī)生分配給各帶教醫(yī)生，并參與各組的診療過程中包括但不限于門診、查房、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理，同時參與科室組織的入科教育、病歷文件書寫、教學(xué)講座、教學(xué)查房、病例研究與討論以及院級講座。實習(xí)過程不僅培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生獨立工作的能力，并要求實習(xí)醫(yī)生掌握病情的復(fù)雜多變。在實際工作中，合格的臨床醫(yī)生除了掌握扎實的理論基礎(chǔ)，還需具有良好的溝通能力以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，單純擁有理論知識而欠缺靈活變通無法勝任臨床工作。

　　醫(yī)學(xué)論文范例： 臨床醫(yī)學(xué)檢驗中質(zhì)量控制提高的影響因素及措施

　　學(xué)生從單純的學(xué)生角色過渡到實習(xí)醫(yī)生，沒有具體的學(xué)習(xí)科目，而是理論聯(lián)系實踐，因此考核的重點逐漸過渡到實踐能力與基礎(chǔ)知識，而如何客觀評估各教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)效果與教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。根據(jù)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)目標(biāo)與實習(xí)醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)特點，考核多分為入科考試、出科考試、中期考核、畢業(yè)考核，完善的考核體系直接影響著醫(yī)院人才培養(yǎng)的效果與質(zhì)量。因為各教學(xué)醫(yī)院的規(guī)模、科室的教學(xué)方式存在差異，入科考試以及出科考試等考核也各有不同，所以由學(xué)校統(tǒng)一組織、各教學(xué)單位配合協(xié)助并參與考核的中期考核能夠客觀地反饋各教學(xué)醫(yī)院的培訓(xùn)質(zhì)量與實習(xí)醫(yī)生的水平，更加具有代表性。

　　1實習(xí)中期考核的必要性

　　隨著近年來我國臨床醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)水平的不斷進(jìn)步，國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校不斷探索和發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的培養(yǎng)途徑和方式，鑒于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本身是一門在實際應(yīng)用中需要將其理論知識與臨床技能融會貫通的專業(yè)，畢業(yè)實習(xí)對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的重要性也日益增強(qiáng)，這也給即將走出院校的醫(yī)學(xué)生補(bǔ)上了最關(guān)鍵的一課[2]。近年來，除了講座式教學(xué)方法仍然占據(jù)主流，翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)法等新穎的教學(xué)方法在各醫(yī)學(xué)院校逐漸普及，學(xué)生為主體的教學(xué)方式也逐漸被廣大院校的師生所接受，因此學(xué)校的理論教育效果逐漸增強(qiáng)[3]。

　　而對于升入五年級的實習(xí)醫(yī)生而言，即使有1年的見習(xí)經(jīng)驗，但其對各科的操作技能、醫(yī)患溝通、體格檢查仍停留于紙面，所以如何科學(xué)真實檢驗實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)效果至關(guān)重要。因此，對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行中期考核應(yīng)運(yùn)而生，通過理論考核、病歷書寫檢查、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，以下簡稱“OSCE考核”)等考核檢驗實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)生各科基本操作中存在的操作誤區(qū)并予以規(guī)范，從而使實習(xí)醫(yī)生在接下來的實習(xí)中逐漸改善錯誤的操作以及理論的薄弱區(qū)，對培養(yǎng)能夠獨立、高質(zhì)量完成各項操作的臨床醫(yī)生至關(guān)重要。

　　其次，中期考核可以加強(qiáng)學(xué)校與各教學(xué)醫(yī)院之間的交流，增強(qiáng)學(xué)校與醫(yī)院之間的凝聚力。通過中期考核的開展，學(xué)校了解各教學(xué)醫(yī)院具體的帶教方法與教學(xué)效果。教學(xué)醫(yī)院參加中期考核，與同地區(qū)其他醫(yī)院之間交流實習(xí)醫(yī)生的帶教經(jīng)驗，并通過畢業(yè)實習(xí)中期考核評比發(fā)現(xiàn)自身不足，總結(jié)自身存在的問題并積極探索更加完善的教學(xué)方式[4]。

　　最后，中期考核除了可以促進(jìn)實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)過程中更加認(rèn)真，在中期考核評比后還可以強(qiáng)化各教學(xué)醫(yī)院對實習(xí)醫(yī)生的重視程度，加大臨床教學(xué)的投入，積極改善臨床教學(xué)的條件，并能根據(jù)中期考核評比的反饋結(jié)果進(jìn)行整改，從而促進(jìn)各教學(xué)醫(yī)院對實習(xí)醫(yī)生的同質(zhì)化培養(yǎng)。 2實習(xí)中期考核的方式及內(nèi)容以南京醫(yī)科大學(xué)為例，實習(xí)中期考核多在第五學(xué)年過半即每年的12月舉行，由學(xué)校統(tǒng)一組織，各教學(xué)單位配合協(xié)助并參與考核，以區(qū)域集中考核的形式開展，同一區(qū)域多家教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生集中到其中某一家醫(yī)院參加實習(xí)中期考核[4]�？己朔绞綖椴�歷書寫檢查、OSCE考核、理論知識測試[4]。

　　2.1病歷書寫檢查

　　病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的所有文字、符號、影像等醫(yī)療資料的總和[5]，根據(jù)實習(xí)大綱要求，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握病史采集，并書寫住院病歷、病程記錄以及各種申請單等。以南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(5+3一體化、五年制)為例，在實習(xí)階段需完成總計38個住院病歷，不同科室要求書寫的病歷數(shù)量不同。

　　以中期考核時間為截止日期，學(xué)校收取實習(xí)醫(yī)生的病歷書寫手冊并嚴(yán)格按照病歷書寫的基本規(guī)則與要求進(jìn)行批改，錯誤大于3處以上者退回重新書寫。在中期考核中對病歷書寫進(jìn)行考核有助于提高實習(xí)醫(yī)生對病歷書寫、病程記錄書寫以及各種申請單填寫的重視程度。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的形勢下，一份客觀、真實、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷是醫(yī)務(wù)人員保護(hù)自己 的盾牌;相反，一份不及時、不準(zhǔn)確、不規(guī)范的病歷，在醫(yī)患糾紛發(fā)生時則會成為別人的武器。因此，從實習(xí)階段就對病歷書寫嚴(yán)格要求，增加實習(xí)醫(yī)生對病歷書寫的重視程度，可最大限度維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害，同時減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[6]。

　　2.2OSCE考核

　　考核涵蓋了病史信息采集、體格檢查、輔助檢查、診療思維和各科基本操作，通過對臨床情況進(jìn)行模擬和設(shè)計，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行評分，為其提供客觀、有條不紊的考核框架，考察學(xué)生的專業(yè)操作、醫(yī)患交流、臨床接診及疾病診斷等臨床綜合素質(zhì)[7]。各教學(xué)醫(yī)院從實習(xí)醫(yī)生中隨機(jī)抽取部分同學(xué)參與OSCE考核，這部分同學(xué)作為代表與其他教學(xué)醫(yī)院間進(jìn)行考核評比。通過OSCE考核可有效克服帶教老師的主觀差異，檢測參與考核的實習(xí)醫(yī)生總體臨床水平，且有助于實習(xí)醫(yī)生掌握各科臨床技能。

　　2.3理論知識測試

　　按照內(nèi)外婦兒4個不同的學(xué)科，分專業(yè)由各學(xué)科教研室命題對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的評定和考核，評估其基礎(chǔ)知識的運(yùn)用和掌握情況，實習(xí)醫(yī)生在進(jìn)行綜合復(fù)習(xí)時鞏固了自己所學(xué)的知識，發(fā)現(xiàn)自身存在的一些問題，并且在日后的實習(xí)過程中逐步得到改善。

　　3實習(xí)中期考核存在的問題與不足

　　現(xiàn)行的實習(xí)中期考核在一定程度上提高了實習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，但是在具體的實施過程中展露出一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

　　3.1實習(xí)醫(yī)生對中期考核的重視度和認(rèn)識度不高

　　對于正處于本科階段的實習(xí)醫(yī)生而言，每年的12月是考研的關(guān)鍵時期。本文通過對南京醫(yī)科大學(xué)170名2016級五年制及八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)的學(xué)生進(jìn)行實習(xí)工作、臨床技能培訓(xùn)、實習(xí)中期考核問卷調(diào)查，其中“你認(rèn)為實習(xí)對于考研影響大嗎?”結(jié)果顯示，除了68名(40%)學(xué)生不用考研，僅21名(12%)學(xué)生表示能夠合理安排時間，73名(43%)學(xué)生認(rèn)為實習(xí)導(dǎo)致沒有時間看書備考，8名(5%)學(xué)生為了考研犧牲了實習(xí)時間。

　　問卷調(diào)查結(jié)果顯示，部分實習(xí)醫(yī)生集 中精力備戰(zhàn)考研且無法平衡考研復(fù)習(xí)與臨床實習(xí)的時間，從而導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)生對中期考核的不重視，甚至忽略以致裸考。而這樣的行為不但會降低考研復(fù)習(xí)的效率，也失去了查漏補(bǔ)缺的大好機(jī)會，對以后的職業(yè)生涯有著嚴(yán)重的負(fù)面影響。其次，中期考核離畢業(yè)還有半年時間，如果考核成績不及格，通過補(bǔ)考也可以彌補(bǔ)，對于畢業(yè)不會有太大的影響，所以實習(xí)醫(yī)生往往對中期考核缺乏足夠的認(rèn)知與重視。

　　3.2中期考核方式無法真實考核臨床實習(xí)效果

　　中期考核的具體內(nèi)容包括病歷書寫檢查、技能考核以及理論知識測試。首先，技能考核涵蓋病史采集、體格檢查、診療思維和各科基本操作的考核(包括外科的縫合方式、消毒鋪單、換藥等操作以及內(nèi)科系統(tǒng)的胸腔穿刺、腹腔穿刺等四大穿刺)，能夠科學(xué)真實地檢驗學(xué)生基礎(chǔ)臨床能力。但是，臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在第三學(xué)年已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過外科學(xué)基礎(chǔ)與診斷學(xué)，而這兩門學(xué)科就包括上述OSCE考核中的幾大項目，且實習(xí)醫(yī)生只要在中期考核前對以上內(nèi)容突擊復(fù)習(xí)，并加以熟練就可以考出不錯的成績，因此在實習(xí)中期開展以上內(nèi)容的中期考核，無法檢驗出實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)認(rèn)真程度，只能考核出基本功的強(qiáng)弱。

　　其次，中期考核中對理論進(jìn)行考核的部分與實習(xí)醫(yī)生在學(xué)校時學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)科目大同小異，并不能體現(xiàn)出實習(xí)醫(yī)生已經(jīng)走上臨床這一特點。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次以醫(yī)生的名義接觸患者，擔(dān)任具體的工作崗位，體會真實的工作環(huán)境。在實習(xí)的過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容不應(yīng)該仍是基礎(chǔ)知識與基礎(chǔ)技能，而更應(yīng)該側(cè)重于醫(yī)患溝通、具體的診療過程以及臨床經(jīng)驗的傾囊相授。而在實際的實習(xí)過程中，帶教老師并不會對各種疾病的理論知識以及基礎(chǔ)的操作進(jìn)行教學(xué)，往往是采取提問與分配任務(wù)的形式將臨床上常見問題與各項技能言傳身教，因此中期考核的考核內(nèi)容應(yīng)該充分體現(xiàn)臨床特色。

　　3.3中期考核標(biāo)準(zhǔn)參差不齊近年來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，處于實習(xí)階段的畢業(yè)生群體數(shù)量不斷增加，而教學(xué)醫(yī)院多分布在多個省市，因此即將步入實習(xí)階段的學(xué)生均根據(jù)志愿填報與前四年的基礎(chǔ)成績，由各學(xué)院綜合考慮并進(jìn)行分配。鑒于這一現(xiàn)狀，學(xué)生往往在不同地區(qū)進(jìn)行實習(xí)與中期考核，不同區(qū)域的教學(xué)醫(yī)院對于實習(xí)中期考核的評分標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，因此中期考核結(jié)果的可比較性有待商榷，考核質(zhì)量也參差不齊，無法從整體水平分析實習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)效果。此外，中期考核成績未能有效拉開層次，而考核成績的優(yōu)劣是評估實習(xí)成效與教學(xué)醫(yī)院教學(xué)效果的重要指標(biāo)。

　　4改進(jìn)措施

　　4.1加強(qiáng)實習(xí)中期考核宣教問卷調(diào)查結(jié)果顯示，168名(99%)學(xué)生表示收到近期將進(jìn)行中期考核的通知，而僅96名(56%)學(xué)生對中期考核的形式以及內(nèi)容非常清楚，其余74名(44%)學(xué)生對其部分或完全不清楚。因此，應(yīng)將中期考核的宣傳教育納入各教學(xué)醫(yī)院的入院培訓(xùn)，使實習(xí)醫(yī)生明確中期考核的考核內(nèi)容，深知中期考核的重要性;同時，通過輔導(dǎo)員宣教與輔導(dǎo)員輔導(dǎo)使實習(xí)醫(yī)生明確中期考核成績高低并不是最終目的，中期考核旨在發(fā)現(xiàn)實習(xí)過程中存在的問題，從而使實習(xí)醫(yī)生在日后的實習(xí)過程中有據(jù)可依，增強(qiáng)實習(xí)的積極性與針對性，不斷提高實習(xí)醫(yī)生臨床技能。

　　4.2建立獎懲制度鑒于中期考核的成績對實習(xí)與畢業(yè)的影響不大，同時問卷調(diào)查顯示，69名(41%)學(xué)生認(rèn)為中期考核占用了很多時間，對其造成困擾;21名(12%)學(xué)生認(rèn)為中期考核影響不大，就是走個過場。可以發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)重缺乏對中期考核的重視，所以通過明確獎懲制度對強(qiáng)化中期考核的重要性至關(guān)重要。將中期考核的成績納入實習(xí)這一學(xué)年獎學(xué)金以及各種評優(yōu)的參考范圍，并與畢業(yè)考核掛鉤，從根本上加強(qiáng)實習(xí)醫(yī)生對中期考核成績的重視程度，增加實習(xí)醫(yī)生對實習(xí)的積極性并減少忽視中期考核情況的發(fā)生。

　　4.3改善中期考核方式

　　鑒于實習(xí)階段實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)內(nèi)容的變化，考核內(nèi)容應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)向臨床。首先，理論考核減少對于單一疾病的診斷與治療簡答問答，著重考察案例分析、實習(xí)醫(yī)生的臨床邏輯思維能力。其次，關(guān)注實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，并在考題中體現(xiàn)出來，具體考核形式可以通過醫(yī)患溝通案例考題，或采取標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的形式，通過增加醫(yī)患溝通能力的考核，使實習(xí)醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)患溝通能力的成長。最后，完善技能考核方式，減少關(guān)于各科基本操作技能的單項考核，充分利用OSCE考核，在OSCE考核中綜合考察實習(xí)醫(yī)生的臨床能力，以期使實習(xí)醫(yī)生能夠具備獨立、完善的解決臨床診療的能力。

　　4.4建立科學(xué)客觀的考核體系

　　首先，統(tǒng)一中期考核的方式與內(nèi)容，采用OSCE考核，科學(xué)、客觀地對每一個實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)效果與臨床技能進(jìn)行考核。其次，各教學(xué)醫(yī)院要統(tǒng)一中期考核的評價和考核工作小組，并構(gòu)成一支由學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)、臨床教學(xué)專家、行政管理人員以及標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardizedPatient，SP)等全體成員共同參與組成的中期考核教學(xué)和檢查小組[4]。最后，以區(qū)域集中考核的形式開展中期考核，將在同一區(qū)域多家教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生集中到其中某一家醫(yī)院參加實習(xí)中期考核，進(jìn)一步減少考核的差異性[4]。

　　5結(jié)語

　　畢業(yè)實習(xí)旨在實際工作中將實習(xí)醫(yī)生的理論知識與臨床技能與各科操作融會貫通，是從醫(yī)學(xué)生的角色向?qū)�業(yè)醫(yī)生這個角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變的第一步。畢業(yè)實習(xí)的課程和教學(xué)質(zhì)量對于培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人才具有深遠(yuǎn)而重大的影響，而通過開展實習(xí)中期考核可將實習(xí)醫(yī)生目前存在的基礎(chǔ)理論知識不足與操作技能的誤區(qū)反饋給相應(yīng)的實習(xí)醫(yī)生、教學(xué)醫(yī)院以及學(xué)校，從而增強(qiáng)實習(xí)的效果。中期考核中存在的問題仍然亟待解決，這需要各教學(xué)醫(yī)院、實習(xí)科室、實習(xí)醫(yī)生們的共同努力，不斷地總結(jié)經(jīng)驗和不足，同時也應(yīng)該不斷探索理論考核與技能考核的新形式，為以后的實習(xí)中期考核提供參考。

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　　作者：周琳，崔志偉，徐皓

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