本文摘要：【摘要】 古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，并且實現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到了舉足輕重的作用，在公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療保
【摘要】 古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，并且實現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到了舉足輕重的作用，在公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療保健、全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗。我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在幾十年的發(fā)展中已取得了豐碩的成果，但仍有很大的發(fā)展空間。本文旨在介紹古巴醫(yī)療體系的發(fā)展和現(xiàn)狀、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、全科醫(yī)生培養(yǎng)情況，分析古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在開展慢性病管理和傳染病防控方面的具體措施，通過多方面的對比為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)進一步發(fā)展提供思路。
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);慢性病;傳染病;古巴
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為中堅力量，合理使用社區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)，以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導向，解決社區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的衛(wèi)生問題、滿足其基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[1]。
醫(yī)療衛(wèi)生論文范例： 績效管理在改進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量中的應(yīng)用效果分析
理論上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療保健服務(wù)兩大部分。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是由當?shù)卣疇款^，服務(wù)于確定的整體人群，注重該群體健康保護的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);而基層醫(yī)療保健服務(wù)這一概念于1966年由美國的JohnMillis首先提出，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中為個體提供服務(wù)的主要形式。該服務(wù)擁有首診服務(wù)可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性、持續(xù)性和負責性五大特征[2]。目前國際上流行為滿足居民基層醫(yī)療保健的需求，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的服務(wù)模式，將個體預防與群體預防融為一體，實現(xiàn)防治結(jié)合。全科醫(yī)療作為基層醫(yī)療保健服務(wù)的主力軍，其工作具有很強的代表性。
古巴革命勝利(1959年)初期便著手在全國范 圍內(nèi)開始完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)綜合診所的全面建設(shè)，為在1968年建立覆蓋全國范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。目前，世界上有超過50個國家正在實行以全科(家庭)醫(yī)生為主體的分級診療制度，該制度已被證實可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效果[3]。1984年古巴政府決定在全國范圍內(nèi)建設(shè)家庭醫(yī)生醫(yī)療體系模式用以改善當時存在的諸多醫(yī)療衛(wèi)生問題，如：缺乏由個人、家庭、社會全面參與的醫(yī)療服務(wù)體系;對于民眾健康問題的解決力度不夠;民眾對醫(yī)療服務(wù)不滿意等。經(jīng)過15年的不懈努力，終于在2000年實現(xiàn)了覆蓋全國的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，實現(xiàn)了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的計劃[4]。
另外，為解決不同時期面臨的各種健康問題，古巴政府還制定了一系列主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實的健康計劃，包括母嬰計劃、老年計劃、傳染病計劃、慢性非傳染性疾病計劃[5]，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中獲得了顯著成果。2015年世界衛(wèi)生組織首次宣布，古巴成為世界上唯一一個可以阻斷艾滋病和梅毒母嬰傳播的國家[6]。古巴人均壽命(79歲)和美國持平，新生兒死亡率為2.8/1000，遠低于中國和美國的4/1000[7]。
自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國有了很大的發(fā)展。但由于各地區(qū)發(fā)展不平衡，居民的健康需求存在很大差異，為在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來了很大的障礙。本文通過研究古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并以糖尿病患者管理、登革熱防控為例說明在慢性病管理和傳染病防控中的工作模式，同時對比中古兩國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)生培養(yǎng)、管理模式上的差異，為我國進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供思路。
1 中國和古巴醫(yī)療體系現(xiàn)狀
為了提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，我國自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動時開始建設(shè)分級診療制度。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，各省(自治區(qū)、直轄市)均已開展分級診療體系建設(shè)，但尚處于起步階段[8]�？傮w上我國已經(jīng)建立了由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。為了進一步合理配置醫(yī)療資源、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，醫(yī)療聯(lián)合體模式作為國家推行分級診療的一個重要措施，將一個區(qū)域內(nèi)的 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成為醫(yī)聯(lián)體，把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起[9]。
雖然我國政策對公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能做出了界定，但缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，尚未實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間就診信息和記錄相互調(diào)閱，檢查檢驗結(jié)果互認，造成患者的醫(yī)療成本增加。另外由于我國秉持群眾自愿的原則，居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇不受限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院原本的分工協(xié)作關(guān)系演變成為競爭對手關(guān)系[10]，使提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、滿意度增加了難度。
古巴在2000年已建成覆蓋全國范圍的三級診療體系：第一級診療主要由基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所負責提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可解決約80%的民眾健康問題，主要工作是首診服務(wù)、建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理;第二級診療由醫(yī)院承擔職責，覆蓋約15%的健康問題，主要職責是專注于治療疑難和復雜疾病;第三級診療由專科醫(yī)院或者研究所負責，約解決5%的健康問題，主要對并發(fā)癥和后遺癥進行處理。
在基層首診制和三級診療制度下，患者就診流程均由基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所開始，當家庭醫(yī)生和聯(lián)合診所的診療技術(shù)達不到患者需求時，家庭醫(yī)生負責將患者及完整的就診信息推送至上級醫(yī)院甚至�？漆t(yī)研所，并隨時跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展，配合其治療[5]。同時，各醫(yī)院也設(shè)立有24h專科急診，急癥患者可直接“越級”到醫(yī)院就診。
2 中國和古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀
為做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施工作，強化基層常態(tài)化疫情防控，我國堅持以基層為重點、預防為主、中西醫(yī)并重、推動高質(zhì)量發(fā)展的工作理念，持續(xù)擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量[11]。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。
在基層醫(yī)療建設(shè)方面，目前我國逐步實現(xiàn)村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)有衛(wèi)生院和社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心的布局計劃，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具備貼近居民群眾，熟悉社區(qū)、村鎮(zhèn)情況，在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面具有不可替代的優(yōu)勢。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016—2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量由926518個增長至943639個;全科醫(yī)生數(shù)量由209083人增至308740人;基層醫(yī)療診療次數(shù)從436663.3萬次增至440632.0萬次[12]。然而根據(jù)古巴2018年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒公布數(shù)據(jù)[13]，并通過標準化轉(zhuǎn)換后(以上指標分別除以國家全年平均人口數(shù))進行對比，發(fā)現(xiàn)中國該年的基層醫(yī)療建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)相對于古巴仍有較大差距。
古巴人均擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量約為中國的1.5倍，人均擁有全科醫(yī)生數(shù)約為中國的13.9倍，人均獲得基層醫(yī)療服務(wù)次數(shù)約是中國的3.0倍。古巴已經(jīng)建立了覆蓋全國的統(tǒng)一的三級診療體系，基層首診中的社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合性診所為整個醫(yī)療體系的“掌門人”，在雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動中扮演著不可或缺的角色。通常情況下一個社區(qū)門診配備一名家庭醫(yī)生和一名護士，每15~20個社區(qū)門診組成一個基層醫(yī)療工作團隊，該團隊的組成除了有家庭醫(yī)生和護士外，還有內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科專家、心理醫(yī)生、口腔科醫(yī)生及公共衛(wèi)生醫(yī)師�；鶎俞t(yī)療工作團隊負責協(xié)調(diào)社區(qū)門診和聯(lián)合性診所之間的工作，聯(lián)合性診所為社區(qū)門診提一定條件的醫(yī)療救助，如所需的場所、設(shè)備及各�？漆t(yī)生會診[14]。
3 古巴全科醫(yī)生培養(yǎng)
近年來我國主要通過實施農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)全科醫(yī)生、全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、�？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生專崗培訓并對合格人員增加全科醫(yī)學專業(yè)職業(yè)范圍、對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全科基本知識技能培訓等途徑加強全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才建設(shè)[15]。古巴政府同樣高度重視基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和發(fā)展，在社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合診所工作的全科醫(yī)生均須接受6年醫(yī)學本科教育和3年全科�？平逃�(相當于國內(nèi)專碩培養(yǎng))，當完成3年全科�？婆囵B(yǎng)后可獲得一級專家職稱。
古巴為提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓所有醫(yī)學生從本科第一年起就接受理論與實踐相結(jié)合的醫(yī)學教育，需要進入不同的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實踐學習，隨著學習的深入，實踐內(nèi)容從基礎(chǔ)的社區(qū)健康宣教到社區(qū)健康調(diào)查和分析再到疾病的診療層層遞進。同時為了讓更多醫(yī)生愿意留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，給全科醫(yī)生提供了跟其他醫(yī)生一樣的職業(yè)發(fā)展機會，無論在哪個級別的醫(yī)療機構(gòu)工作，只要通過專家委員會審核滿足晉升條件后，均可晉升到二級專家職稱。同時各�？漆t(yī)生的晉升條件一致，如：獲得一級專家職稱滿3年;參與本專業(yè)相關(guān)的學術(shù)文章發(fā)表或書籍的編寫;接受至少200h的(國家級、省級或市級的課程)專業(yè)培訓;參與本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不少于60個課時的研究生課程教學;在(國際、國家或省市級)學術(shù)大會或?qū)ｎ}討論會上的成果展示等[16]。
4 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中的作用
目前我國慢性病社區(qū)防治已形成3種基本模式：以疾控中心為基礎(chǔ)的防治模式、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的防治模式、在衛(wèi)生行政主管部門協(xié)調(diào)下多方合作的防治模式[17]，但基層防治工作的缺位會導致社區(qū)居民形成錯誤的就醫(yī)習慣，身體出現(xiàn)突發(fā)狀況后才去就醫(yī)，即使是經(jīng)過醫(yī)院的診治，慢性病患者還是首選自行服藥治療，一般不會選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行后期的康復保健[18]。整合型防治結(jié)合模式可以打破各個層級、系統(tǒng)之間的壁壘，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域衛(wèi)生院為核心，家庭醫(yī)生為主體，專病防治中心、疾控中心、三級醫(yī)院聯(lián)動合作，契合當前醫(yī)改中建立分級診療體系的目標[18]。
5 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在傳染病防控中的作用
社區(qū)傳染病防治是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一，我國在重大傳染病防控中取得的成果不可否認，如早期農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)傳染病防控中消滅絲蟲等傳染病，非典期間及此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，因為有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的多重協(xié)作才使得疫情得以迅速控制。但由于我國居民基層首診的就醫(yī)秩序尚未形成，向居民提供的服務(wù)醫(yī)防融合度不夠充分[23]，與此同時，雖然疾控機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在流行病學調(diào)查、病毒采樣檢測等環(huán)節(jié)進行了較好協(xié)作，但二者常態(tài)化的協(xié)同機制仍需加強[24]。
6 啟示
總的來說，在衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，有統(tǒng)一的管理制度和運行機制，各級醫(yī)療機構(gòu)之間就診信息和記錄雖存在電子設(shè)備不足、信息化程度不高等問題，但患者病情相關(guān)材料可相互調(diào)閱并互認，節(jié)約了醫(yī)療成本。與此同時，古巴實現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費，覆蓋全國的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，雖然因為美國長期的經(jīng)濟封鎖而出現(xiàn)醫(yī)療物資短缺的情況，但古巴家庭醫(yī)生通過對居民健康狀況 的登記管理和分類全面地掌握自己負責區(qū)域居民的健康狀況，嚴格執(zhí)行每年最低門診或家訪次數(shù)的規(guī)定，及時掌握慢性病患者病情變化情況以便更加及時、準確和有效地做出相應(yīng)的治療方案及應(yīng)對措施，做到了與臨床治療緊密結(jié)合。在傳染病防控方面，通過全國傳染病綜合監(jiān)測的共同協(xié)作，市或轄區(qū)衛(wèi)生流行病學中心、地方政府和社會組織、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團隊、全民參與，極大程度得降低了傳染病傳播風險。
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作者：趙潤澤1，余海洋2，3，韓旭3*
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