本文摘要：【摘要】 古巴擁有覆蓋全國(guó)的三級(jí)診療體系，并且實(shí)現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費(fèi)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到了舉足輕重的作用，在公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療保
【摘要】 古巴擁有覆蓋全國(guó)的三級(jí)診療體系，并且實(shí)現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費(fèi)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到了舉足輕重的作用，在公共衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療保健、全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在幾十年的發(fā)展中已取得了豐碩的成果，但仍有很大的發(fā)展空間。本文旨在介紹古巴醫(yī)療體系的發(fā)展和現(xiàn)狀、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、全科醫(yī)生培養(yǎng)情況，分析古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在開展慢性病管理和傳染病防控方面的具體措施，通過(guò)多方面的對(duì)比為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展提供思路。
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);慢性病;傳染病;古巴
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為中堅(jiān)力量，合理使用社區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)，以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，解決社區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點(diǎn)人群的衛(wèi)生問題、滿足其基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[1]。
醫(yī)療衛(wèi)生論文范例： 績(jī)效管理在改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量中的應(yīng)用效果分析
理論上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療保健服務(wù)兩大部分。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是由當(dāng)?shù)卣疇款^，服務(wù)于確定的整體人群，注重該群體健康保護(hù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);而基層醫(yī)療保健服務(wù)這一概念于1966年由美國(guó)的JohnMillis首先提出，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中為個(gè)體提供服務(wù)的主要形式。該服務(wù)擁有首診服務(wù)可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性、持續(xù)性和負(fù)責(zé)性五大特征[2]。目前國(guó)際上流行為滿足居民基層醫(yī)療保健的需求，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的服務(wù)模式，將個(gè)體預(yù)防與群體預(yù)防融為一體，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。全科醫(yī)療作為基層醫(yī)療保健服務(wù)的主力軍，其工作具有很強(qiáng)的代表性。
古巴革命勝利(1959年)初期便著手在全國(guó)范 圍內(nèi)開始完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)綜合診所的全面建設(shè)，為在1968年建立覆蓋全國(guó)范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，世界上有超過(guò)50個(gè)國(guó)家正在實(shí)行以全科(家庭)醫(yī)生為主體的分級(jí)診療制度，該制度已被證實(shí)可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效果[3]。1984年古巴政府決定在全國(guó)范圍內(nèi)建設(shè)家庭醫(yī)生醫(yī)療體系模式用以改善當(dāng)時(shí)存在的諸多醫(yī)療衛(wèi)生問題，如：缺乏由個(gè)人、家庭、社會(huì)全面參與的醫(yī)療服務(wù)體系;對(duì)于民眾健康問題的解決力度不夠;民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意等。經(jīng)過(guò)15年的不懈努力，終于在2000年實(shí)現(xiàn)了覆蓋全國(guó)的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的計(jì)劃[4]。
另外，為解決不同時(shí)期面臨的各種健康問題，古巴政府還制定了一系列主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)的健康計(jì)劃，包括母嬰計(jì)劃、老年計(jì)劃、傳染病計(jì)劃、慢性非傳染性疾病計(jì)劃[5]，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中獲得了顯著成果。2015年世界衛(wèi)生組織首次宣布，古巴成為世界上唯一一個(gè)可以阻斷艾滋病和梅毒母嬰傳播的國(guó)家[6]。古巴人均壽命(79歲)和美國(guó)持平，新生兒死亡率為2.8/1000，遠(yuǎn)低于中國(guó)和美國(guó)的4/1000[7]。
自1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)有了很大的發(fā)展。但由于各地區(qū)發(fā)展不平衡，居民的健康需求存在很大差異，為在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)了很大的障礙。本文通過(guò)研究古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并以糖尿病患者管理、登革熱防控為例說(shuō)明在慢性病管理和傳染病防控中的工作模式，同時(shí)對(duì)比中古兩國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)生培養(yǎng)、管理模式上的差異，為我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供思路。
1 中國(guó)和古巴醫(yī)療體系現(xiàn)狀
為了提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，我國(guó)自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)時(shí)開始建設(shè)分級(jí)診療制度。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，各省(自治區(qū)、直轄市)均已開展分級(jí)診療體系建設(shè)，但尚處于起步階段[8]�？傮w上我國(guó)已經(jīng)建立了由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。為了進(jìn)一步合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，醫(yī)療聯(lián)合體模式作為國(guó)家推行分級(jí)診療的一個(gè)重要措施，將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成為醫(yī)聯(lián)體，把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起[9]。
雖然我國(guó)政策對(duì)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能做出了界定，但缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，尚未實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診信息和記錄相互調(diào)閱，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，造成患者的醫(yī)療成本增加。另外由于我國(guó)秉持群眾自愿的原則，居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇不受限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院原本的分工協(xié)作關(guān)系演變成為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手關(guān)系[10]，使提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、滿意度增加了難度。
古巴在2000年已建成覆蓋全國(guó)范圍的三級(jí)診療體系：第一級(jí)診療主要由基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可解決約80%的民眾健康問題，主要工作是首診服務(wù)、建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理;第二級(jí)診療由醫(yī)院承擔(dān)職責(zé)，覆蓋約15%的健康問題，主要職責(zé)是專注于治療疑難和復(fù)雜疾病;第三級(jí)診療由�？漆t(yī)院或者研究所負(fù)責(zé)，約解決5%的健康問題，主要對(duì)并發(fā)癥和后遺癥進(jìn)行處理。
在基層首診制和三級(jí)診療制度下，患者就診流程均由基層社區(qū)門診和聯(lián)合性診所開始，當(dāng)家庭醫(yī)生和聯(lián)合診所的診療技術(shù)達(dá)不到患者需求時(shí)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)將患者及完整的就診信息推送至上級(jí)醫(yī)院甚至�？漆t(yī)研所，并隨時(shí)跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展，配合其治療[5]。同時(shí)，各醫(yī)院也設(shè)立有24h�？萍痹\，急癥患者可直接“越級(jí)”到醫(yī)院就診。
2 中國(guó)和古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀
為做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施工作，強(qiáng)化基層常態(tài)化疫情防控，我國(guó)堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的工作理念，持續(xù)擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量[11]。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。
在基層醫(yī)療建設(shè)方面，目前我國(guó)逐步實(shí)現(xiàn)村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)有衛(wèi)生院和社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心的布局計(jì)劃，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備貼近居民群眾，熟悉社區(qū)、村鎮(zhèn)情況，在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016—2018年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量由926518個(gè)增長(zhǎng)至943639個(gè);全科醫(yī)生數(shù)量由209083人增至308740人;基層醫(yī)療診療次數(shù)從436663.3萬(wàn)次增至440632.0萬(wàn)次[12]。然而根據(jù)古巴2018年衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒公布數(shù)據(jù)[13]，并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后(以上指標(biāo)分別除以國(guó)家全年平均人口數(shù))進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中國(guó)該年的基層醫(yī)療建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)相對(duì)于古巴仍有較大差距。
古巴人均擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量約為中國(guó)的1.5倍，人均擁有全科醫(yī)生數(shù)約為中國(guó)的13.9倍，人均獲得基層醫(yī)療服務(wù)次數(shù)約是中國(guó)的3.0倍。古巴已經(jīng)建立了覆蓋全國(guó)的統(tǒng)一的三級(jí)診療體系，基層首診中的社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合性診所為整個(gè)醫(yī)療體系的“掌門人”，在雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)中扮演著不可或缺的角色。通常情況下一個(gè)社區(qū)門診配備一名家庭醫(yī)生和一名護(hù)士，每15~20個(gè)社區(qū)門診組成一個(gè)基層醫(yī)療工作團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)的組成除了有家庭醫(yī)生和護(hù)士外，還有內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科專家、心理醫(yī)生、口腔科醫(yī)生及公共衛(wèi)生醫(yī)師�；鶎俞t(yī)療工作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)社區(qū)門診和聯(lián)合性診所之間的工作，聯(lián)合性診所為社區(qū)門診提一定條件的醫(yī)療救助，如所需的場(chǎng)所、設(shè)備及各�？漆t(yī)生會(huì)診[14]。
3 古巴全科醫(yī)生培養(yǎng)
近年來(lái)我國(guó)主要通過(guò)實(shí)施農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)全科醫(yī)生、全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、�？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生專崗培訓(xùn)并對(duì)合格人員增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)范圍、對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全科基本知識(shí)技能培訓(xùn)等途徑加強(qiáng)全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才建設(shè)[15]。古巴政府同樣高度重視基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和發(fā)展，在社區(qū)診所和社區(qū)聯(lián)合診所工作的全科醫(yī)生均須接受6年醫(yī)學(xué)本科教育和3年全科�？平逃�(相當(dāng)于國(guó)內(nèi)專碩培養(yǎng))，當(dāng)完成3年全科�？婆囵B(yǎng)后可獲得一級(jí)專家職稱。
古巴為提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓所有醫(yī)學(xué)生從本科第一年起就接受理論與實(shí)踐相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育，需要進(jìn)入不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)踐學(xué)習(xí)，隨著學(xué)習(xí)的深入，實(shí)踐內(nèi)容從基礎(chǔ)的社區(qū)健康宣教到社區(qū)健康調(diào)查和分析再到疾病的診療層層遞進(jìn)。同時(shí)為了讓更多醫(yī)生愿意留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，給全科醫(yī)生提供了跟其他醫(yī)生一樣的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，無(wú)論在哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，只要通過(guò)專家委員會(huì)審核滿足晉升條件后，均可晉升到二級(jí)專家職稱。同時(shí)各專科醫(yī)生的晉升條件一致，如：獲得一級(jí)專家職稱滿3年;參與本專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)文章發(fā)表或書籍的編寫;接受至少200h的(國(guó)家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)的課程)專業(yè)培訓(xùn);參與本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不少于60個(gè)課時(shí)的研究生課程教學(xué);在(國(guó)際、國(guó)家或省市級(jí))學(xué)術(shù)大會(huì)或?qū)ｎ}討論會(huì)上的成果展示等[16]。
4 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中的作用
目前我國(guó)慢性病社區(qū)防治已形成3種基本模式：以疾控中心為基礎(chǔ)的防治模式、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的防治模式、在衛(wèi)生行政主管部門協(xié)調(diào)下多方合作的防治模式[17]，但基層防治工作的缺位會(huì)導(dǎo)致社區(qū)居民形成錯(cuò)誤的就醫(yī)習(xí)慣，身體出現(xiàn)突發(fā)狀況后才去就醫(yī)，即使是經(jīng)過(guò)醫(yī)院的診治，慢性病患者還是首選自行服藥治療，一般不會(huì)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期的康復(fù)保健[18]。整合型防治結(jié)合模式可以打破各個(gè)層級(jí)、系統(tǒng)之間的壁壘，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域衛(wèi)生院為核心，家庭醫(yī)生為主體，專病防治中心、疾控中心、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)合作，契合當(dāng)前醫(yī)改中建立分級(jí)診療體系的目標(biāo)[18]。
5 古巴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在傳染病防控中的作用
社區(qū)傳染病防治是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一，我國(guó)在重大傳染病防控中取得的成果不可否認(rèn)，如早期農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)傳染病防控中消滅絲蟲等傳染病，非典期間及此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，因?yàn)橛谢鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的多重協(xié)作才使得疫情得以迅速控制。但由于我國(guó)居民基層首診的就醫(yī)秩序尚未形成，向居民提供的服務(wù)醫(yī)防融合度不夠充分[23]，與此同時(shí)，雖然疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在流行病學(xué)調(diào)查、病毒采樣檢測(cè)等環(huán)節(jié)進(jìn)行了較好協(xié)作，但二者常態(tài)化的協(xié)同機(jī)制仍需加強(qiáng)[24]。
6 啟示
總的來(lái)說(shuō)，在衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上古巴擁有覆蓋全國(guó)的三級(jí)診療體系，有統(tǒng)一的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診信息和記錄雖存在電子設(shè)備不足、信息化程度不高等問題，但患者病情相關(guān)材料可相互調(diào)閱并互認(rèn)，節(jié)約了醫(yī)療成本。與此同時(shí)，古巴實(shí)現(xiàn)了百分之百全民醫(yī)療免費(fèi)，覆蓋全國(guó)的家庭醫(yī)生醫(yī)療模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，雖然因?yàn)槊绹?guó)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)封鎖而出現(xiàn)醫(yī)療物資短缺的情況，但古巴家庭醫(yī)生通過(guò)對(duì)居民健康狀況 的登記管理和分類全面地掌握自己負(fù)責(zé)區(qū)域居民的健康狀況，嚴(yán)格執(zhí)行每年最低門診或家訪次數(shù)的規(guī)定，及時(shí)掌握慢性病患者病情變化情況以便更加及時(shí)、準(zhǔn)確和有效地做出相應(yīng)的治療方案及應(yīng)對(duì)措施，做到了與臨床治療緊密結(jié)合。在傳染病防控方面，通過(guò)全國(guó)傳染病綜合監(jiān)測(cè)的共同協(xié)作，市或轄區(qū)衛(wèi)生流行病學(xué)中心、地方政府和社會(huì)組織、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、全民參與，極大程度得降低了傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)。
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作者：趙潤(rùn)澤1，余海洋2，3，韓旭3*
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